【看中国2020年10月7日讯】最近几年，中美贸易战开打，中美关系急转直下，美国对中国的制裁一波接一波，从中兴到华为到芯片、光刻机、手机操作系统、飞机发动机等等，可以说中国需要的核心技术，基本上都捏在欧美人的手里。而现在，另外一项核心技术又被美国人捏死了。这个大家听说得比较少的，但却人命关天，这就是——医疗器械。
相比于中国对西方关键药品的依赖，中国对西方医疗器械的依赖可以说更严重。因为认知度不高，大众往往对以药养医很熟悉，对器械贵没什么概念，但在本世纪初医改尚未启航、医疗体系尚不健全的年代，器械要价之高，相比于药品有过之而无不及。
2000年，中国心脏介入手术的数量是2万例，到2011年达到了40.8万例，增长了二十多倍。对冠心病患者来说，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7：1，在中国则高达12：1。这多出来的几成，在中国1.2亿心血管患者和两万一个支架的背景下，足够养活几百家医疗器械流通商。
2009年全国医保落地以来，顶层上下都在探讨打击医疗器械高价格的政策，但药品有一定工业积累，市场竞争足够充分，顶层可以利用行政力量去博弈，说白了就是行政可以干预价格，让药品降价。而大部分器械及耗材都面临这国外企业的技术垄断和专利控制，无论是监管层还是下游采购，基本没有选择权。2013年，知名美国药企强生在国内输了一场特殊的官司：强生因为在手术用缝线的垄断地位，去干预经销商的最低转售价格，最后被法院叫停。直接说就是经销商降价甩卖，强生不让。基层市场偏远，大药企放不下身段就都交给经销商，而这件事从侧面反应出一个事实：这些救命用的产品仍然是一个卖方市场。
天价医疗器械的破局之路在哪里？
2020年9月14日，对中国冠心病患者而言是个好日子。
在高值耗材国家性集采的启动会议上，医保局确认，冠脉支架将成为首批实施全国集中采购的耗材品种。与药品市场相同，集中采购意味着企业将在竞争中进行低价厮杀，“以价换量”。从此前江苏省试点集采的结果来看，冠脉支架的平均降价幅度为51%，最高可达到66.1%。因此，如没有意外，明年1月份冠脉支架在大型公立医院的售价将会“腰斩”。
冠心病患者所用到的支架，到底是个啥？
冠心病，或称缺血性心脏病，是世界人口的头号杀手之一。它是由于冠状动脉血管发生病变而引起血管腔狭窄或阻塞的心脏病，临床表现包括心绞痛、心肌梗死等，有1/3患者临床症状为猝死。冠心病最有效的治疗方式是PCI手术。小巧而精细的冠脉支架，是这一手术中最为关键的耗材。PCI手术的基本原理，就是将支架植入冠状动脉血管，将动脉壁撑开，使血流恢复通畅。
一台PCI手术的费用大约在2.5-3.5万元，其中冠脉支架的价格就占到一半。国产支架价格在8000~11000元，进口支架还要翻一番，最高达到23000元。因此，如果冠脉支架的价格能够减半，对于患者而言无疑是极大的减负。
但是，昂贵的高值耗材并不止冠脉支架一种。为什么冠脉支架会成为全国性耗材集采的“先驱”呢？这个问题的答案隐含着医疗器械行业最关键的一个逻辑：国产替代。
因为心血管是中国第一大疾病，相关产品的利润高也吸引到了很多本土玩家前赴后继。其实，从进口支架天价的2011年以来，到如今国产支架的市场份额已经超过75%，乐普医疗、微创医疗、吉威医疗和赛诺医疗四家头部企业占据了大部分市场，且比例相当稳定。但与之相对的是，像神经介入器械、手术机器人、人工关节等高精尖领域的专科耗材，国产和进口的比例几乎倒置；而除了耗材之外，高端医疗设备领域也由外企垄断，80%的CT市场、90%的超声波仪器市场、90%的磁共振设备均为国外品牌所占据。
国外一款高端医疗器械：外科手术机器人（图片来源：NICOLAS MAETERLINCK/AFP via Getty Images）
高性能核磁共振成像系统、高端CT机价格通常在500万元以上，而高性能的设备意味着更清晰的图像，在肿瘤等疾病诊断上面，高一个清晰度意味着能看到更详细的人体组织信息。几十个像素点的差距，就能影响医生对疾病的诊断。
如果病人明明有肿瘤块却未显示在图像中，那这多花几百块钱做的检测起到的就完全是负作用。所以，国产设备虽然有价格优势，但对于大医院和病人来讲，在疾病面前有些钱省不得。谁敢去省这个钱呢？省了可能就是要命。而这些高端影像器械，长期垄断在“GPS”（通用电气、飞利浦、西门子）三大厂家。另一方面，虽然在一些医疗器械上已经实现了部分国产化，但其核心零部件技术，往往还掌握在GPS等西方巨头手中。
那么有朋友可能会问，为什么在这些领域不能进行国产替代呢？之所以国产化率不同，是因为各种产品所处的发展阶段不同，或者说这些产品需要的技术含量更高，中国目前的技术水平还无法替代。
目前，大多数高附加值的医疗器械，无论是耗材还是设备，发展历程都比较相似：最早由海外企业研制，改革开放后输入中国市场，在细分领域形成垄断或寡头垄断的市场格局。随着国内企业的原始积累到位，逐渐有国内企业开始利用后发优势对其进行模仿，然后以较低成本进入市场打破垄断，最终实现国产崛起和进口替代。
国内产业起步越早，国产替代品的进度就越快。因此，国产化率高，其实是市场成熟的表征。技术不再由外企垄断，国内企业有充分的市场地位，意味着有能力参与竞争、有压价空间的市场主体足够多，而这正是全国性的集中采购能够顺利实现的重要条件。反过来说，如果条件并不成熟，市场呈现垄断格局，产品没有竞价余地，价格就很难通过集中采购降下来。而目前的情况是，中国企业无法获得技术进行模仿，导致不能形成充分竞争。这也是中国的医疗器械集中采购整体推进缓慢，器械价格降不下来的原因之一。
除了外企垄断之外，医疗器械价格居高不下的另一大源头，是医疗器械的经销商制度。医疗器械的市场准入流程与药品相似，都需要“挂网”，也就是把产品信息在各省份的阳光采购平台上登记并公示。医疗机构只能通过平台采购已经“挂网”的医疗器械，具体采购价可以和企业商量，但不能高于网上公示的参考价格。
然而，招采挂网在实际操作中是一件相当复杂的事儿，需要与招采办、工商、食药监、医院领导、医生等等各个方面来回打交道，而且相似的流程要在每个省份都走一遍——人生地不熟的跨国企业自然不愿意花这个精力，宁愿当个甩手掌柜，将申请准入和销售环节全部委托给当地的经销商。
生产商愿意给，也要经销商愿意接。经销商模式成立的前提，是流通环节中有足够大的加价空间。而中国的医疗器械，不同于英国、德国基于政府管制或医保制度的定价方式，企业是有自主定价权的。尽管政府通常会在招标、收费等特定环节对价格进行监控，但健康生意相关的医疗器械毕竟自带高科技属性，而技术在别人手里导致物以稀为贵，所以政府手里没有太多谈判筹码，手腕也就铁不起来，摁不住经销商那颗躁动盈利的心。经销商再在出厂价上叠加的后续运输、服务、培训等费用上大做文章，而这些都是可以计入销售费用的部分。
而且，从生产企业到医院，中间往往不止一级经销商，这些小而散的经销商网络反倒给自己筑起一道抵抗监管的壁垒：因为缺少可以整合行业的龙头角色，顶层也没有可以压缩利润的政策落地。于是，经销商模式让原本高定价的医疗器械又多出来一个流通部分，一同筑起了医疗器械的暴利空间。据2019年广东省物价局的调研结果显示，在流通环节，医疗器械从出厂（或进口）到医疗机构销售给患者，平均加价2-3倍，个别产品高达十几倍。
更重要的是，随着行业发展，医疗器械的经销商们已经在不知不觉间成为强势的一方，对生产商有了话语权。医疗器械销售这一行是最典型的“赢者通吃”，市场、渠道、关键性人物就那么几个（主要是当地联采办、三甲医院院长等），且不具备可替代性，因而医疗器械行业两类人具有绝对优势：先发者，或者关系大户。
而地区的大经销商，基本上两类都是，早些年医疗器械跨国药企大举进入中国时，招聘总监级别的岗位时，没点政府背景都入不了他们的法眼。而这些老玩家们多年深耕经营，不仅积累了大量人脉和经验，也基本掌握了地区大部分的医疗器械代理渠道。因此，即使新进入市场的企业有直销的念头，也很难突破、承担成本，最终往往还是投向了经销商的怀抱。
这是另一层面上的垄断——经销商对销售渠道的垄断。技术壁垒和流通渠道，兜兜转转，价格虚高始终离不开“垄断”二字。
如何才能让医疗器械的价格降下来？
就像我前面所说的，医疗器械的高价格分为生产和流通两个部分。前者受制于海外药企的技术垄断所导致的高定价，经销商等下游自然没有话语权；而另一边，代理商们又可以仗着渠道优势肆无忌惮的加价。医疗器械的高定价需要引入足够的玩家来用市场化机制破除，但是中国的器材生产商无法掌握技术，受制于欧美，迟迟无法成长起来，细分领域没有足够多的竞争玩家。因为起步时间晚，无法掌握高端医疗器械技术，很多国产器械只能走低端化路线，但质量始终没能迎头赶上。所以，近几年国内医疗器械市场规模虽然在不断扩大，但不良反应报告也逐年增多。
这种情况下，消费者的选择也很真实。虽然国产设备厂商很愿意与医院方多做交流，在设备使用中，会根据院方的意见，在性能和设计上做进一步完善，遇到什么问题也会及时解决，医生操作起来更顺手；然而，当医院做一些科研或教学任务时，仍然会使用进口设备。
而另一种情况是，很多国产器械在走汽车行业的老路：不少国产CT机虽然是自己的，但其中诸如CT探测器（相当于照相机的感光元件）、信号链（处理图像的专用芯片模块）仍然绕不过前面提到的GPS，也就是通用、飞利浦、西门子三巨头。国内的医疗器械虽然通过“连抄带借”完成了一部分自主化，但这终究只是企业短期生存的需要，而这种精细制造业是一个长期积累的过程，这二者之间的矛盾让本土的医疗器械直到如今也没能走出“低端制造”的怪圈。
中国医疗器械公司呈现小、散、乱、多的局面，中国有超过18000家医疗器械企业，其中90%以上规模在2000万元以下。早在2015年，“生物医药及高性能医疗器械”就被列入《中国制造2025》，成为重点突破发展的十大领域之一，与信息技术、航空航天等核心产业并驾齐驱。中美贸易摩擦开始后，川普(特朗普)用几道禁令轻而易举地掐住了华为、中兴的喉咙。从那时起，“自主可控”再一次成了中国高科技产业的一个执念。谈论最多的当然是半导体芯片。不过，疫情冲击下，也有越来越多的人开始意识到在医药领域自主崛起的重要性。
如果说半导体行业关乎人的发展，那么医药行业关乎的是人的生存。中国民众被“看病难”、“看病贵”、“天价进口药”、“天价手术”折磨，说白了还是技术受制于人，同时也因为这种敲骨吸髓的医疗体制。
而在“脱钩”之声此起彼伏的当下，中国声称要投资9.5万亿研发芯片和光刻机，也希望通过巨额投资在IVD、彩超、CT、手术机器人等医疗器械领域取得突破。但是医疗器械的技术突破，和芯片、光刻机、发动机其实一模一样，需要的都是对基础科学的重视。习近平今年也在喊重视基础科学，但是比起日本现在一年得一个诺贝尔奖的进度，习近平喊的重视也只能是停留在口头上。
继半导体芯片后，医疗器械行业是中国又一个被欧美卡住了咽喉的行业。如果西方巨头们对中国禁运，中国人的手术缝合线可能都用不上。这就是大国崛起背后的真相——一个豆腐做的大国，吹弹可破，吹弹可倒！
(文章仅代表作者个人立场和观点)
责任编辑:宇真
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