抗藥性細菌有多流行?(圖)
這幾年來,「抗藥性」,已經從醫學術語,轉變為人人熟知的新聞名詞,也凸顯了問題的嚴重性。
(照片提供/科學人)
抗生素的使用會衍生出抗藥性的細菌,已是眾所周知的常識。在人類與細菌對抗的歷史中,人類開發出各式各樣的抗生素,並廣泛用在各種感染疾病的治療、甚至預 防。一開始確實是大幅提高了人類感染疾病的治癒率,然而基於天擇,細菌也會衍生出各種嘗試存活的方式,再逐步演化出具有抗藥性的細菌,並在有抗生素存在的 環境下,持續大量繁殖。
細菌對抗生素產生抗藥性的機制基本上是由基因控制,這些基因統稱為抗藥性基因。這些抗藥性基因中,有些是某些細菌天生就具有的,也可能是經 由質體(plasmid)或跳躍子(transposon)傳遞而從其它細菌得到的。在有抗生素的環境中,自然會將藥物可殺死的細菌個體淘汰掉,而只剩下 帶有抗藥性基因的細菌,因此在有抗生素的環境下,就會衍生出越來越多的抗藥性細菌。這就是為何抗生素使用越多的地區,抗藥性細菌的比例越高的主要原因。
濫用抗生素造成抗藥性氾濫
臺灣在最近二、三十年經濟發展快速,生活水平提升,抗生素隨著各種藥物快速引進臺灣。然而當時臺灣的醫藥體系並沒有很健全的管理系統,藥 局、藥房可能沒有合格的藥師,到處都可輕易購得抗生素,藥局的老闆會主動推薦顧客購買抗生素服用,甚至早年的藥房會在沒有醫師處方的情況下,為顧客注射強 效的抗生素;而一般醫院或診所的醫師,不論病人是否受到細菌感染,動輒開立紅黴素(erythromycin)、安比西林(ampicillin)等處方 抗生素給病人服用。
在這段期間,畜牧與水產養殖業也蓬勃發展,在狹小的養殖空間中飼養大量動物,為了促進生長、避免瘟疫,因此在飼料中添加大量的抗生素,有些抗生素在動物身上有促進生長的作用,有些則是用來預防感染。
伴隨濫用而來的後果,就是臺灣的細菌有極高比例的抗藥性。筆者在台大醫院的研究團隊從1980年代起,就針對抗生素使用與致病菌的抗藥性以 及院內感染問題,進行了許多研究,因此很早就注意抗藥性的嚴重程度。從1990年代初期,陸續也有報告指出人體常見的致病菌中有抗藥性,例如金黃色葡萄球 菌(Staphylococcus aureus)對主要的治療藥物二甲氧苯青黴素(methicillin)類抗生素的抗藥性比例持續快速成長,這種細菌就是著名的抗藥性金黃色葡萄球菌(MRSA)。近年來,臺灣醫院中的金黃色葡萄球菌已高達60~80%為MRSA,在全世界名列前茅。而這些細菌可能造成人體任何部位、任何器官感染,簡 單者如皮下膿瘍、蜂窩性組織炎,嚴重者如骨髓炎、心內膜炎、菌血症、敗血症等。
另一個例子是最常引起肺炎的肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae),原本主要以青黴素或紅黴素類的藥物治療,自從在1991年臺灣首度發現肺炎鏈球菌對青黴素具有抗藥性以來,目前該菌抗青黴素的比 例高達70%以上,對於紅黴素的抗藥性比例更高達90%以上。
諸如此類對於第一線藥物有極高比例抗藥性的細菌,在臺灣比比皆是。為此,我們曾經調查臺灣抗生素使用的情形,結果發現,在許多情況下,抗生 素確實都有過度使用的狀況,包括一般門診病人中最常見的上呼吸道感染(也稱為感冒),通常是由病毒感染所造成的,無須使用對抗細菌的抗生素,即使用了也沒 效,但早年感冒病人超過一半以上都使用了抗生素。
此外,外科手術預防性抗生素也遭到過度使用,幾乎所有開刀的病人從手術前就預防性的使用抗生素,直到出院,甚至出院的時候還要開一些抗生素帶回家吃。事實上,對於大多數的手術而言,預防性抗生素只需在手術前用一劑,最多使用一天即可,後續幾天的抗生素都是不必要的。
為此,臺灣藉由改變健保局的規定,限制多種第一線抗生素的給付,加上許多醫療相關單位的努力改善,使得門診中上呼吸道感染及外科手術預防性 抗生素的使用,在2001年起減少一半以上。經由這些努力,使得一些細菌對第一線抗生素產生抗藥性的情形略有改善,例如在1998年,61%的A型溶血性 鏈球菌對紅黴素有抗藥性,到了2003年下降為7%;2000年流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)對安比西林具有抗藥性的比例大於77%,到了2004年則降到70%。可見減少使用抗生素之後,抗藥性細菌的比例也隨之降低。
超級抗藥性細菌現身
管制第一線抗生素的使用,雖然使抗藥性的問題稍微減緩,然而病菌對於二、三線抗生素產生抗藥性的問題卻日益嚴重。近年來在醫院裡發生的感染 中,有些細菌對於後線抗生素有抗藥性的比例越來越高,且能抵抗多種抗生素,甚至對最後一線的抗生素都有抗藥性,這種細菌稱為泛抗藥性細菌(pan- drug resistant bacteria),臺灣已經有了能抗萬古黴素(vancomycin)的MRSA(即VRSA)。另外院內感染中很常見的鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter baumannii,俗稱AB菌)的情況更嚴重,它對最後一線抗生素「碳青霉烯類」(carbapenem)產生抗藥性的比例,在2002年不到3%,到 了2006年提升至32%,短短五年內就增加了10倍。
大約10年前,我們在少數病人身上發現泛抗藥性鮑氏不動桿菌(PDRAB)。得到這種細菌的感染,如同回到沒有抗生素的年代,沒有任何有效 的抗生素可治療;病人是否會康復,完全仰賴自身的抵抗力,若演變成菌血症,死亡率會高達60%。這種PDRAB現今在全臺灣各醫院都廣泛流行,有些醫院的 加護病房中甚至超過40~50%的鮑氏不動桿菌是PDRAB。
醫院是最常發生這些抗藥性細菌感染的地方,但是也有一部分抗藥性細菌的感染發生在小區裡。在臺灣,有些小區感染的細菌有很高的比例對第一線 抗生素有抗藥性,例如金黃色葡萄球菌造成的小區感染中,有將近40%是MRSA。有些病人一旦發生感染,情況就很嚴重而不易治療。但一般而言,更嚴重的情 形是在醫院。醫院裡原本就彙集各種病人,有些病人身上帶著抗藥性細菌,若沒有適當的隔離,這些細菌會傳播給其它人,造成其它住院病人發生感染。住院的病人 中,年長、抵抗力不佳者又非常多,是容易發生感染的高危險群,若再加上這些病人使用了一些抗生素,他們身上的環境就更適合抗藥性細菌進駐,甚至再發生感 染,或是演化出新的抗藥性病菌。
来源:科學人
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