黃山市新安醫學研究中心利用醫保定點醫院的資格，以虛假開藥、辦理假住院等手法套取醫保資金。事後，相關負責人被停職，醫院被取消定點醫保醫院的資格。
黃山市醫保基金管理中心負責人稱，該醫院騙保手法很常見。騙保已成為醫保定點醫院的「潛規則」。因為缺乏有效的監管規定和專業的監管隊伍，醫保基金安全受到威脅。
9月21日，黃山市新安醫學研究中心三樓的病房空蕩蕩的。
而半年前，這個五層小樓頗受病人的「青睞」。
「兩間病房經常滿員，旁邊的會議室也改成了病房。」該中心皮膚科主治醫師鳳良萍說。
2007年1月，新安醫學研究中心的「興隆」，被一封舉報信打斷。該中心6年來集體騙取醫保資金的事實被查清。6月25日，黃山市新安醫學研究中心被摘牌，取消醫保定點醫院資格。
據鳳良萍等介紹，2004年左右，新安醫學研究中心效益最好的時候，一個月的營業額能到達十幾萬，而現在被取消醫保定點資格以後，每月最多也就三四萬元營業額了。
艱難調查揭出真相
接到再次調查新安醫學研究中心的要求時，黃山市醫保基金管理中心主任心裏直打鼓。之前調查了5個月，僅查出19萬元違規資金。
「如果不是查到他們從來沒有進過氯唑西林鈉這種藥，這起集體騙保事件根本查不出來。」9月24日，黃山市醫保基金管理中心主任張俊峰說。
2007年1月，黃山市醫保基金管理中心主任張俊峰接到一封舉報信。信中稱，黃山市新安醫學研究中心及所屬新安中醫院，6年來通過非法行醫、換藥串藥、假住院等多種手段騙取醫保基金。
隨後，黃山市醫保基金管理中心、市衛生局進行了5個月的調查。
5個月的調查查實的騙保數額僅19萬元。張俊峰說，雖然有些病歷藥物與實際病症不符，但這些情況在大多數醫院裡都存在。除此以外，沒有發現騙保的「硬證據」。
這個結果，並沒有獲得舉報人的認可。
「我們瞭解的情況，遠遠不止19萬。」9月21日，舉報人、新安醫學研究中心皮膚科主治醫師鳳良萍說，他當時就決定再次舉報。
上次調查的處理文件剛剛下達，署名為「黃山市新安醫學研究中心鳳良萍」的舉報信，就又一次轉給了張俊峰。該具名信獲得了安徽省勞動和社會保障廳、衛生廳及黃山市領導批示。
「當時要求，市紀委、衛生局跟我們組成調查組再次進行徹查，我當時心裏都打鼓，都去查那麼多次了，又沒有新的證據提供，能查出什麼來？」張俊峰回憶說。
在一次深入調查中，大量病歷中出現的一種青黴素抗菌藥———氯唑西林鈉引起調查組人員的注意。
「這種青黴素在病歷裡出現的頻率很高，很多用的跟病症不符，搞不好引起過敏，是要出人命的。」曾擔任過區縣中醫院院長的張俊峰說。
更有力的證據是，這種每支11.3元、頻繁出現在病歷中的藥品，根本不在新安醫學研究中心的進貨藥單裡。
以這個莫須有的氯唑西林鈉為突破口，新安醫學研究中心騙保上百萬的事實浮出水面。
開假病歷套取醫保金
在內部處方上，有為病人開的阿膠、黃金搭檔及腦 白金等保健品。醫院上報醫保時，就製造另外一份假病歷，報上等額的可以核報的藥物。
「換藥、串藥，是用的時間最長的一種辦法。」
舉報人鳳良萍說，2001年到2003年初，新安醫學研究中心騙保主要是通過「門診刷(醫保)卡」進行的。
這種方式是病人在就診過程中多開、虛開藥品，就診人獲得治病以外的藥品，醫院獲得出售藥品的利潤，醫療費用則由醫保基金埋單。
在2004年新安醫學研究中心的一份內部處方中，一名叫李蓮花的35歲病人，先後在3月20日、4月12日、4月20日，開了3袋、2瓶西洋參以及5瓶21金維他，劃價總計792元。這些都是保健品，不在核報範疇。
在這份內部處方上，還有為部分病人開的阿膠、黃金搭檔及腦 白金等保健品。這些保健品跟普通藥物相比較，醫院獲得的藥品提成更高。
「醫院上報醫保時，就製造另外一份假病歷，報上等額的可以核報的藥物，醫保很難從賬面上查出問題。」鳳良萍說，醫生護士每開一份假病歷，能獲得10元或者15元的獎勵。
張俊峰也證實，病歷中大量出現的氯唑西林鈉、生脈注射液，都是新安醫學研究中心出示假病歷的證據。而且這種虛開、多開藥品的方式騙保，在全國醫保單位中是一種常見的現象，數額小，而且很難查出問題。
開假病歷違反《執業醫師法》規定，嚴重的可吊銷執照。「所以不少醫師並不願意開假病歷，研究中心一度僱用了20多名不在編的醫生護士，這些人不少直接參與了開假病歷，騙保。」原新安醫學研究中心副主任程振國說，一些在編醫師反而受到排擠，「逼著像鳳良萍這樣跟領導關係不好的醫師出來舉報」。
「假住院」騙保獲利最大
醫院辦一例假住院，可獲得800元費用並從1400元的藥品中提成。
醫保基金管理中心調查發現，獲利最大的騙保方式是挂床住院(假住院)。
挂床住院，是由醫生護士辦假住院、造假病歷、出假化驗報告，最後由病人指定用藥。
根據黃山市醫保規定，2006年前，新安醫學研究中心這樣的二類醫保定點單位，病人每住院一次，可以向市醫保中心單位結算費用2200餘元，其中該單位得600元醫療住院費、200元化驗費，病人可以取400元，出院後病人還可以向市人壽保險公司申請300元住院補助費。
以此推算，新安醫學研究中心辦一個假住院，可獲得800元費用並能從「病人」拿走的1400元藥品中獲取提成。
「在調查中發現了不少人不斷住院，甚至感冒、嗓子疼之類的小病都住院好幾天。」張俊峰說。
據醫師鳳良萍等介紹，新安醫學研究中心為了招攬病人，一度免費為住院病人提供一日三餐。
另據鳳良萍等新安醫學研究中心工作人員介紹，還有一種常用的方式是冒名頂替，前來看病的人本來不具備醫保資格，拿的是別人的醫保卡，從而騙取醫療保險基金。
多名醫務人員參與
調查中發現的假病歷證明，醫院多名醫務人員參與了騙保事件。該事件是一起集體騙保事件。
根據目前黃山檢方、醫保基金管理單位調查，新安醫學研究中心騙保事件，已查實騙保基金超過100萬。2007年6月已追回19萬醫保基金，目前仍有74萬多元基金在追討當中。
黃山市醫保基金管理中心主任張俊峰表示，該事件是一起集體騙保事件。調查中發現的假病歷等證據證明，醫院多名醫務人員參與了騙保事件。
另外，經黃山市檢方查明，與新安醫學研究中心鄰近的屯溪區醫保基金管理中心三名原工作人員涉嫌監守自盜，通過在新安醫學中心挂床住院等方式，騙取醫保基金14萬元。
「沒有相關證據證明騙保是新安醫學研究中心主任張貴才的個人行為。」張俊峰說，舉報信中所稱，張貴才將騙保所得放進個人小金庫，用於個人揮霍的問題，他們沒有查到有力證據。
「開假處方涉及人員很多，但是絕對不是我個人主使的。」對於騙保事件，張貴才稱，醫院為了方便病人，確實存在兩套處方的問題，部分醫生也確實開過假處方。「這不符合醫保的相關規定，肯定是一種違規行為，時間很長，所以最終數額很大。」
根據新安醫學研究中心主任張貴才等提供的情況，騙保所得的100多萬資金主要用於擴大醫院經營規模，其中在新安醫學研究中心鄰近樓房中，購買了一層350平米的辦公樓作為病房。這點獲得張俊峰的證實：「經調查核算，新安醫學研究中心近年的投入確實有100多萬。」
張貴才說，開假處方現象，在他來這個單位前就已經存在。「這個違規行為主要是部分醫務人員操作的，當然我作為單位負責人，應該承擔領導責任。」
「張貴才已經被停職。」9月24日，黃山市衛生局副局長方其和說，「對於張貴才以及其他涉及醫務人員如何處理，我們還在等市紀委的相關意見。」
騙保成潛規則
合肥市對騙保醫院的通報中透露，大部分醫保定點醫院都不同程度存在騙保現象，不少醫院甚至是屢次被查，屢次騙保。
「騙保事件出現得很廣泛，但是騙保手段卻沒有太大區別。」黃山市醫保基金管理中心主任張俊峰說，這次新安醫學研究中心的騙保手段，跟一年前蚌埠市傳染病醫院被曝光的騙保案並沒有多少不同。
去年的蚌埠傳染病醫院，經查實5個月就騙保30多萬。張俊峰說，新安醫學研究中心的騙保金額還算不上大案。
2006年，安徽省蚌埠市傳染病醫院集體騙保事件被新聞媒體曝光後，合肥市又通報了一批騙保醫院。根據通報情況，大部分醫保定點醫院都不同程度存在騙保現象，不少醫院甚至是屢次被查，屢次騙保。
根據安徽省勞動和社會保障廳統計數字，2005年，安徽省醫保管理部門查處了8000多人次的騙保行為，追回醫保基金1800萬元。
「騙保不是黃山市也不是安徽省獨有的，全國各地普遍存在這種情況。」張俊峰說，騙保已經成了醫保定點醫院的一個「潛規則」。
張俊峰說，2006年開始，國家勞動保障部門下發的文件才明確界定了11條騙保行為，成為基金管理單位查處騙保事件的依據。但對於騙保現象，醫保基金管理單位只有權對其「摘牌」，取消其定點醫院資格，追繳騙保基金，但是對騙保單位以及相關責任人如何處理，沒有專門的法律條文。
「目前，監管手段也只有常規的審核，接到舉報後進行調查。」張俊峰說，這一手段缺乏約束力。
以黃山市為例，黃山市目前有60家醫保定點單位，醫保基金管理中心專職負責基金審核的專職工作人員僅有兩名。
「我們去每家定點單位審核一次，都需要兩三個月的時間。」張俊峰說，這種表面審核根本不起作用，醫保審核專業性很強，不是只要醫學界出身或者是法律工作者，就能從賬面看出問題的。
来源:新京報
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